Word lid

Velden met * moeten worden ingevuld Velden met * moeten worden ingevuld De heer Mevrouw

Naam*

Functie*

Gegevens bedrijf of vereniging Gegevens bedrijf of vereniging Bedrijf Vereniging

Naam Bedrijf*

Naam Vereniging*

Straatnaam*

Huisnummer en toevoeging*

Postcode*

Vestigingsplaats*

KvK nummer*

Wordt bij ImpulZ vertegenwoordigd door Wordt bij ImpulZ vertegenwoordigd door De heer Mevrouw

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik word lid en maak het bedrag van €100 over naar IBAN NL65TRIO 0320225259, op naam van ImpulZ Beekdaelen B.A. (€50 bij ingang lidmaatschap na 1 juli)*

Ik wil de nieuwsbrief ontvangen* Ik wil de nieuwsbrief ontvangen* Ja Nee

Ik ga akkoord met het Privacy Statement van ImpulZ voor het verwerken van mijn gegevens*

Ik heb kennis genomen van en onderschrijf de Statuten en het Huishoudelijk reglement van ImpulZ*