Word donateur Aanmeldformulier Donateur Aanhef Aanhef De heer Mevrouw Voornaam* Achternaam* E-mailadres* Adres* Huisnummer en toevoeging* Postcode* Woonplaats* Telefoon* Bedrag in Euro* Maak een keuze* Maak een keuze* Ik maak dit bedrag zelf over naar IBAN NL64INGB0798590459 t.n.v. MJGM Bronneberg Ik geef toestemming voor automatische afschrijving van het aangegeven bedrag IBAN* Op naam van* Ik ga akkoord met het Privacy Statement van ImpulZ voor het verwerken van mijn gegevens* Velden met een * zijn verplichte velden om in te vullen Akkoord en verzenden