Aanmeldformulier verenigingen en bedrijven

Velden met * moeten ingevuld worden

Velden met een * moeten worden ingevuld *

De heer
Mevrouw

Naam *

Functie *

Gegevens van bedrijf of vereniging *

Bedrijf
Vereniging

E-mailadres *

Straatnaam *

Huisnummer en toevoeging *

Postcode *

Vestigingsplaats *

Telefoon *

KvK Nummer *

Wordt bij ImpulZ vertegenwoordigd door *

De heer
Mevrouw

Voornaam *

Achternaam *

Emailadres *

Telefoonnummer *

Lid worden *

Ik word lid en maak het bedrag van €100 over naar IBAN NL65TRIO0320225259, op naam van ImpulZ Beekdaelen B.A.

Ik wil de nieuwsbrief ontvangen *

ja
nee

*

Ik ga akkoord met het Privacy Statement van ImpulZ voor het verwerken van mijn gegevens

*

Ik heb kennis genomen van en onderschrijf de Statuten en het Huishoudelijk reglement van ImpulZ