Aanmeldformulier donateur

Velden met * moeten ingevuld worden

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Adres *

Huisnummer en toevoeging *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Bedrag in Euro *

*

Ik ga akkoord met het Privacy Statement van ImpulZ voor het verwerken van mijn gegevens*

*

Ik heb kennis genomen van en onderschrijf de Statuten en het Huishoudelijk reglement van ImpulZ*

*

Ik maak dit bedrag zelf over naar IBAN NL65TRIO0320225259 t.n.v. ImpulZ Beekdaelen B.A.

Akkoord geven *

Ik ga akkoord met het Privacy Statement van ImpulZ voor het verwerken van mijn gegevens